（來(lái)源：中國寧波網(wǎng)）

轉自：中國寧波網(wǎng)

　　國家醫保局近期先后公布兩期個(gè)人騙取醫?；鸬湫桶咐?；此前，不用白不?；罡呷嗣穹ㄔ号?起個(gè)人醫保騙保犯罪案件，用騙引發(fā)了廣泛的取醫社會(huì )關(guān)注。

　　與定點(diǎn)醫療機構或者定點(diǎn)藥店有組織騙保金額動(dòng)輒以百萬(wàn)元計不同，金典個(gè)人騙取醫?；鸾痤~一般不算大。型案國家醫保局在通報中提醒，例曝醫?；鹗遣挥冒撞槐；嗣袢罕姷目床″X(qián)、救命錢(qián)，用騙其規范合理使用關(guān)系著(zhù)廣大參保群眾的取醫切身利益。曝光個(gè)人騙取醫?；鸬湫桶咐?，金典反映了監管部門(mén)嚴厲打擊相關(guān)違法犯罪的型案堅定決心。

個(gè)人騙保類(lèi)型多，例曝占便宜有可能觸犯法律

　　個(gè)人騙取醫?；?，不用白不?；腥耸怯抿_蓄意為之，有人是取醫幫別人忙，覺(jué)得就是個(gè)小事情。無(wú)論是哪一種出發(fā)點(diǎn)，都可能踩到法律紅線(xiàn)。

　　國家醫保局的通報案例中，大多是蓄意為之。比如，2023年初，廣東省深圳市的李某看到網(wǎng)上有人說(shuō)“醫保套現”，便萌生利用他人醫保賬戶(hù)倒賣(mài)藥品賺錢(qián)的想法，隨后從網(wǎng)上尋找愿意提供深圳醫保賬戶(hù)信息的網(wǎng)友，為其提供“醫保套現”服務(wù)。2023年2月至2024年7月期間，李某利用從網(wǎng)友處獲取的醫保賬戶(hù)信息，頻繁冒名前往深圳市多家醫院、藥店就醫購藥，隨后將藥品以低于市場(chǎng)價(jià)的價(jià)格倒賣(mài)給某藥店店主王某，從而套取現金，再返還一定比例的錢(qián)款給提供賬戶(hù)信息的網(wǎng)友。經(jīng)統計，李某先后多次冒名買(mǎi)藥并倒賣(mài)，共騙取醫保統籌基金9.3萬(wàn)余元。

　　湖北省孝感市云夢(mèng)縣的邱某、柯某利用自身門(mén)診慢特病醫保待遇，虛開(kāi)器官移植抗排異藥品，并將這些藥品倒賣(mài)，致使醫?；鹪馐苤卮髶p失。其中，邱某涉案金額超18萬(wàn)元，柯某涉案金額近8萬(wàn)元，二人共同犯罪金額超4萬(wàn)元。

　　組織或參與倒賣(mài)“回流藥”、開(kāi)具虛假票據騙保等個(gè)人騙取醫?；鹦袨?，同樣是處心積慮，必須嚴厲打擊。

　　通報案例中，也有因占便宜心態(tài)而觸犯法律的。比如吉林省白城市鎮賚縣的高某，2022年7月2日因交通事故住院，醫療費用已由肇事方支付，不符合醫保報銷(xiāo)條件。但高某隱瞞第三方賠付事實(shí)，前往鎮賚縣醫療保險經(jīng)辦中心申請報銷(xiāo)，違規套取醫?；?.7萬(wàn)余元。天津的張某利用朋友的醫?？ㄗ鲩T(mén)診檢查、辦理住院、實(shí)施手術(shù)。由于張某與其朋友年齡相仿、相貌相似，未被就診醫療機構醫務(wù)人員發(fā)現，從而騙取醫?；鹬Ц夺t療費用1.1萬(wàn)元。

　　值得注意的是，很多涉醫?；疬`法案件參與者本以為只是占個(gè)小便宜，但一旦形成鏈條或金額達到數額較大標準，既有可能被移送司法機關(guān)，又會(huì )面臨長(cháng)期信用與參保權限方面的懲戒。

量大面廣監管難點(diǎn)多，大數據模型成篩查幫手

　　“大夫，給我開(kāi)點(diǎn)膏藥?！薄霸趺戳?？”“我媽膝蓋疼，她居民醫保報得少，您給我寫(xiě)個(gè)診斷，以我名義開(kāi)得了?！彪m然代開(kāi)藥不合規，但因為來(lái)開(kāi)藥的參保人是熟臉兒，社區醫生就順手寫(xiě)了診斷，開(kāi)出3盒關(guān)節止痛膏。

　　在各地社區衛生服務(wù)中心等基層醫療機構，類(lèi)似事件時(shí)有發(fā)生。

　　醫?；鸨O管困難復雜且具有長(cháng)期性。參保人基數龐大、就醫場(chǎng)景分散，跨省異地就醫、線(xiàn)上線(xiàn)下結合、私營(yíng)與公立機構并存，使得監督范圍難以覆蓋全域；社會(huì )關(guān)系網(wǎng)與“熟人社會(huì )”現象在部分地區普遍存在：親友互幫、熟人介紹等情形常被視為“人情往來(lái)”，容易出現醫保制度所禁止的冒用、代付或出借醫?？ǖ痊F象；同時(shí)，職業(yè)騙保團伙分工日益專(zhuān)業(yè)化、手段多元化，給傳統的人工核查與線(xiàn)索舉報帶來(lái)挑戰。

　　不僅如此，跨部門(mén)數據共享受限以及基層監管力量不足等因素，也限制了醫?；鸨O管力度。在中部省份一個(gè)300多萬(wàn)人口的地市，監管人員人均承擔460多家醫藥機構的監管任務(wù)，難度可見(jiàn)一斑。

　　面對如此嚴峻的監管形勢，有人認為，個(gè)人違法違規涉案金額都是小錢(qián)，不如集中力量辦大案。中國政法大學(xué)教授張卿認為，這種觀(guān)點(diǎn)有一定局限性。雖然大案要案涉及金額大，對醫?；鸬闹苯記_擊明顯，但個(gè)人騙保行為數量眾多，累計損失也不容小覷，且可能引發(fā)不良示范效應，破壞醫保制度的公平性和可持續性。

　　“國家醫保局公布的18起個(gè)人欺詐騙保典型案例顯示，個(gè)人騙保地域分布廣泛，欺詐手段多樣，包括冒名就醫、倒賣(mài)醫保藥品、制作虛假票據、重復報銷(xiāo)等。這種行為侵蝕了醫?；鸬幕A，破壞了醫保制度的可持續性?！睆埱浔硎?，若因案值小而放松監管，會(huì )變相激勵更多投機行為，甚至可能導致小額騙保匯聚成巨大基金漏洞。

　　為破解醫?；鸨O管難題，近年來(lái)，國家醫保局強化數據賦能監管，依托全國統一的醫保信息平臺，已建立多場(chǎng)景數據監管模型，很多違法違規行為就是通過(guò)大數據篩查發(fā)現的。有了大數據這個(gè)幫手，醫?；鸨O管能力顯著(zhù)提升。

　　目前，醫保部門(mén)綜合運用現場(chǎng)檢查、數據篩查、飛行檢查等方式，加強大數據、人工智能、區塊鏈等技術(shù)應用，建立健全智能監控機制，實(shí)現全要素監管，強化行刑銜接、行紀銜接等懲罰手段，有力懲處違法行為、震懾違法者。

醫?；馂?3億多參保人的健康兜底，共同維護是責任

　　被許以小恩小惠就成為機構騙取醫?；鸬膸蛢?，或將自己的醫保待遇“惠及”他人……諸多個(gè)人違規使用醫?；鹦袨榈脑?，是一些參保人尚未建立醫?；鹗莾|萬(wàn)群眾共濟共享的救命錢(qián)的“大醫?！庇^(guān)念。他們錯誤地認為“醫?；鹗菄业腻X(qián)”，覺(jué)得既然是公家的錢(qián)，不用白不用。殊不知，醫?；馂?3億多參保人的健康兜底，是老百姓的救命錢(qián)。只有維護好醫?；鸪?，才能發(fā)揮醫保抵御健康風(fēng)險的作用。

　　守護好醫?；?，不是醫保監管部門(mén)的獨角戲，而是全社會(huì )的共同責任。打擊欺詐騙取醫?；鹦袨椴粌H要出重拳，也需要社會(huì )各界共同參與。國家醫保局基金監管司有關(guān)負責人表示，每一名參保人都應自覺(jué)守護公共資源，一同構建起聯(lián)防聯(lián)控體系，讓醫保這份民心工程在制度和實(shí)踐中都經(jīng)得起考驗。

　　早在2018年11月，國家醫保局、財政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，為進(jìn)一步適應基金監管新形勢，兩部門(mén)2022年對原獎勵辦法進(jìn)行修訂，形成《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》。

　　辦法實(shí)施后，一些地方大幅提高最低獎勵標準，激發(fā)群眾參與熱情，由此發(fā)現不少大案要案線(xiàn)索。2024年11月，國家醫保局召開(kāi)醫?；鹕鐣?huì )監督暨舉報獎勵大會(huì )，為在維護醫?；鸢踩矫孀鞒鲐暙I的舉報人頒發(fā)獎金。2024年，全國共發(fā)放舉報獎勵754人次，獎勵金額共186.6萬(wàn)元。

　　此外，以制度規范和懲處個(gè)人違法違規行為?！夺t療保障基金使用監督管理條例》規定，將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益，參保人有上述行為的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月；個(gè)人以騙保為目的，還應處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　值得關(guān)注的是，日前結束征求意見(jiàn)的《醫療保障基金使用監督管理條例實(shí)施細則（草案）》中，除了細化對違法違規行為的定義和法律責任外，還規定“初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰”。

　　對此，張卿解釋?zhuān)骸傲⒎ǖ哪康囊环矫媸谴驌暨`法，另一方面也希望通過(guò)教育警示提升守法觀(guān)念。實(shí)施細則與行政處罰法銜接，體現了寬嚴相濟、懲罰和教育相結合的原則?！?/p>

　　張卿認為，未來(lái)醫?；鸨O管治理的關(guān)鍵，在于通過(guò)醫療保障法及相關(guān)法規、規章的制定和完善，構建起精準的監管系統，從根本上改變潛在騙保者的成本收益核算，使其因得不償失而不想騙；另一方面，應考慮行為激勵，將行為經(jīng)濟學(xué)的智慧融入醫保監管，從傳統的嚴懲重罰思維轉向更精細地引導幫助參保人避免非理性行為，從源頭上消除騙保動(dòng)機。

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