▲資料圖：醫療保障直接事關(guān)民生福祉，相關(guān)政策也需要有更為細致周全的取消考量。圖/新華社

三級醫院門(mén)診不能再走醫保報銷(xiāo)了？院門(mén)

據報道，近日，診統河南省新鄉市醫保局印發(fā)通知，籌報對市本級三級醫療機構，銷(xiāo)也需謹暫停其城鄉居民醫保的防患門(mén)診統籌服務(wù)。

這意味著(zhù)，誤傷在“暫?！闭呷∠?，取消對于新鄉市的院門(mén)非就業(yè)人群，也即不屬于城鎮職工醫保的診統參保人而言，他們在本市的籌報大醫院門(mén)診就醫，只能使用醫保個(gè)人賬戶(hù)報銷(xiāo)，銷(xiāo)也需謹而無(wú)法使用醫保統籌資金報銷(xiāo)。防患

尤其是誤傷，隨著(zhù)國家日益減少個(gè)人賬戶(hù)資金占醫保資金總盤(pán)子的比例，未來(lái)可供他們在大醫院門(mén)診看病的醫保資源將變得更為緊缺。在理論上，這也將減少“越級”看病的患者數量，增加“基層首診”比例。

事實(shí)上，新鄉市的政策并非個(gè)例。

2016年12月，《“十三五”衛生與健康規劃》提出要實(shí)行分級診療，提高基層醫療服務(wù)能力，控制三級醫院普通門(mén)診規模，由基層醫療衛生機構逐步承擔公立醫院的普通門(mén)診。青海省便第一時(shí)間跟進(jìn)，全部取消了西寧地區三級公立醫院的簡(jiǎn)易門(mén)診。

廣東省則早在2016年5月16日就印發(fā)了《廣東省加快推進(jìn)分級診療制度建設實(shí)施方案》，明確要求推動(dòng)專(zhuān)家、名醫到基層醫療衛生機構提供診療服務(wù)或到基層開(kāi)辦醫生工作室，逐步降低大型醫院門(mén)診比例，鼓勵大型醫院逐步取消門(mén)診。

2022年，海南省提出“逐步取消三級公立醫院普通門(mén)診”的要求；2023年，江西省也提出到2025年三級公立醫院門(mén)診人次數與出院人次數比逐年下降。

至此，可以說(shuō)，取消三級醫院普通門(mén)診已成全國趨勢，而其目的就是推進(jìn)分級診療、控制醫?；鹬С?。

收縮“增量政策”確保醫?；鸢踩?/strong>

在此次通知中，新鄉市醫保局表示，此舉是為落實(shí)省、市醫?；鸸芾韺?zhuān)項整治部署。而其政策則有著(zhù)雙重背景，短期內是進(jìn)一步提升基金使用效率、保障基金安全；中長(cháng)期是推進(jìn)分級診療體系建設，特別是強制性推行基層首診。

前些年，隨著(zhù)全國醫?；鸺业兹找嬉髮?shí)，為了防止結存資金“躺著(zhù)曬太陽(yáng)”，全國醫保系統實(shí)施了一系列惠民措施，其中就包括2023年實(shí)施的醫保門(mén)診統籌政策，即在原有個(gè)人賬戶(hù)醫保報銷(xiāo)之外，允許把門(mén)診費用納入醫保統籌基金報銷(xiāo)范圍。

然而，自2024年底起，全國醫?；疬\行形勢開(kāi)始有了變化。國家醫保局數據顯示，截至2024年底，全國醫保的統籌基金當期結存4639.17億元，較2023年的5039.59億元有所下降。這使得一些原有的惠民“增量政策”出現短期性收縮態(tài)勢。

也正是自2024年底起，國內少部分出現醫?；甬斊诔嘧值慕y籌區（以市為單位），為了重新回到收支平衡，短期內就采取了一刀切的控費措施。

著(zhù)眼醫?；鸢踩?，2025年全國醫療保障工作會(huì )議也明確要求，堅決守住醫?；鸢踩拙€(xiàn)，堅決防范醫?；甬斊诔嘧?。

需要強調的是，新鄉市醫保局并沒(méi)有取消醫保對門(mén)診醫療服務(wù)的“全口徑”報銷(xiāo)，而只是取消了其中的“門(mén)診統籌”部分，并不會(huì )影響參保城鄉群眾使用醫保個(gè)人賬戶(hù)對醫療服務(wù)、醫藥器械進(jìn)行報銷(xiāo)，其法定的基本權益不受影響。

也要看到，新鄉市醫保局新政并沒(méi)有一刀切，而僅適用于三級醫療機構。這意味著(zhù)，一、二級醫療機構如社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等，醫保門(mén)診統籌資質(zhì)仍然得到了保留。

因此，為了獲得更多的醫保報銷(xiāo)資金，參保人就有可能更愿意在基層醫療機構首診，而不會(huì )一窩蜂擁擠到大醫院——基層首診，正是過(guò)去15年來(lái)，國家大力推進(jìn)的政策方向。

醫保局接力衛健委推動(dòng)“基層首診”

早在2009年，“新醫改”綱領(lǐng)性文件《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》就提出，逐步建立分級診療和雙向轉診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫療衛生服務(wù)。

2015年的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》，則進(jìn)一步明確要求，三級醫院逐步減少常見(jiàn)病、多發(fā)病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門(mén)診。

要想推動(dòng)“基層首診”，一種思路是衛健委在供給側發(fā)力。比如，強行要求三級醫院關(guān)停普通內科門(mén)診，建立轉診中心并明確轉診規則。然而，截至目前，除了個(gè)別案例，全國的省級、市級、縣級三級醫院普遍仍沒(méi)有關(guān)停普通門(mén)診。

這背后的原因是，三級醫院仍然有強烈動(dòng)機同基層醫療機構爭搶患者。甚至，為了擴大收益，越來(lái)越多的醫院從單次診療服務(wù)轉向全病程管理、全生命周期管理，試圖把患者的一生都綁定在自己的醫療機構里。

為了解決這個(gè)問(wèn)題，2018年起，國家衛健委也在推進(jìn)城市醫療集團、縣域醫療衛生共同體等緊密型組織建設，希望實(shí)現大中小醫療機構之間利益捆綁，讓大醫院自愿把患者下放。

但時(shí)至今日，許多大醫院仍然只愿意把占用床位太久導致周轉率低、個(gè)性太強容易起醫患沖突等“低價(jià)值”患者下轉，而對患有多重慢病的“高價(jià)值”患者仍然不愿下放。

甚至，部分大醫院以專(zhuān)家下基層義診、微信群私域流量管理等方式，反而把原本基層首診的患者虹吸到上級醫院，與分級診療目標背道而馳。

要想推動(dòng)“基層首診”，另一種思路就是醫保局在支付端發(fā)力。

長(cháng)期以來(lái)，醫保局對不同等級醫療機構實(shí)施差別化的報銷(xiāo)比例，差額最高甚至達到30個(gè)百分點(diǎn)。然而，即便是這種真金白銀的激勵機制，仍然無(wú)法擋住患者蜂擁到大醫院。

這是因為，基層醫療機構的醫務(wù)人員普遍出現數量短缺、能力欠缺等問(wèn)題，患者對基層首診的信任度很低，為了看病更少誤診誤治、更少副作用，寧可自己多花錢(qián)到大醫院看病。

那么，分級診療落地難的問(wèn)題該如何解決呢？近日，國家醫保局召開(kāi)2025年全國醫療保障工作年中座談會(huì )再次強調，發(fā)揮醫保支付引導作用，促進(jìn)分級診療，引導群眾看病“大病不出省，一般病在市縣解決”。

從這個(gè)角度看，此次新鄉市醫保新政為解決分級診療落地難的問(wèn)題提供了一個(gè)新思路：對于“越級”看病患者，不提供門(mén)診統籌等“增量政策”的支持。當然，這一政策是否能夠扭轉患者無(wú)序就醫格局，仍有待實(shí)施一段時(shí)間后進(jìn)行評估。

真正落實(shí)分級診療仍需“疏堵結合”

應當說(shuō)，在各級衛健委推行醫療強基工程的當下，基層醫療衛生機構的服務(wù)設施、核心能力正在穩步提升，落實(shí)“基層首診”已具備條件。

在此背景下，“越級”看病患者占用了本該由疑難癥、急重癥患者使用的醫療設施，對真正有需要患者形成了擠出效應，無(wú)疑是違背了分級診療的政策導向。

當然，健康治理，過(guò)猶不及。限制“越級”看病也需“疏堵結合”，更不能一刀切地誤傷確有合理需求的患者，而應為其開(kāi)放直接到大醫院就醫的渠道。

比如，當前夏天雨季是“吃菌季”，對于菌菇中毒等急性中毒患者，以及更常見(jiàn)的腦卒中、心肌梗死等急重癥患者，仍然要按照就近就醫原則調度三級醫院的專(zhuān)業(yè)力量，確保不耽誤“黃金救治期”。

再比如，對于罕見(jiàn)病、罕見(jiàn)腫瘤等疾病，基層醫療機構普遍不具備救治能力，基層醫療機構的家庭醫生也可能造成誤診。因此，也要堅決防止基層醫療機構截留此類(lèi)患者、以“替代療法”對患者造成傷害。

此外，取消部分醫?；颊叩拈T(mén)診統籌報銷(xiāo)資格，還要防止三級醫院走回“小病大治”的老路。

國家醫保局自2018年成立以來(lái)，之所以加大對門(mén)診醫療服務(wù)的報銷(xiāo)力度，就是為了拉平門(mén)診醫療、住院醫療的“報銷(xiāo)差”，防止一些醫院為了獲得住院報銷(xiāo)資格，將本該門(mén)診治療的患者收治入院治療。

這種“小病大治”的做法，不僅占了床位并降低醫院運營(yíng)效率，而且增加了患者就醫費用并加劇“看病貴”，額外消耗了醫保資金并涉嫌欺詐騙保。

為此，對于住院人次、次均費用異常上漲的醫療機構，醫保部門(mén)有必要加強飛行檢查、專(zhuān)項稽核，防止此類(lèi)規則套利行為卷土重來(lái)。

撰稿 / 梁嘉琳（“健康國策2050”創(chuàng )辦人、研究員）

編輯 / 何睿

校對 / 張彥君

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