（2024年，病有所?；菝癖：桶偃f(wàn)醫療險貢獻了商保對創(chuàng )新藥械支付的團險騰出近四成金額，支付規模合計約45億元，賠付團險的率逼貢獻額占比不到一成，10億元左右。近％攝影記者/任玉明）
“近一年多來(lái)，創(chuàng )新不少創(chuàng )新藥企業(yè)都對我們提出過(guò)通過(guò)團險渠道拓展市場(chǎng)的藥械想法?！币幻虡I(yè)健康險產(chǎn)業(yè)界人士對第一財經(jīng)記者表示?？臻g
這樣的調研想法有其合理性。盡管團險市場(chǎng)的病有所保絕對規模更大，但與百萬(wàn)醫療險、團險騰出惠民保等高杠桿、賠付低使用頻率的率逼個(gè)險產(chǎn)品不同，團險長(cháng)期定位為常見(jiàn)病而非大病報銷(xiāo)。近％低起付線(xiàn)和低封頂線(xiàn)，創(chuàng )新加之社會(huì )醫療費用，尤其是門(mén)診費用不斷上漲，團險產(chǎn)品的賠付率已普遍達到70％～80％區間，“生存”而非“責任拓展”是團險行業(yè)當前的主要關(guān)切。
與此同時(shí)，伴隨企業(yè)經(jīng)營(yíng)壓力增大，供給側陷入價(jià)格戰，團險規模增速也開(kāi)始放緩。
今年8月初，上海發(fā)布的“新十八條”中明確提出，鼓勵開(kāi)發(fā)“覆蓋創(chuàng )新藥械費用保障”的團體健康保險產(chǎn)品，并首次允許醫保個(gè)人賬戶(hù)支付符合條件的團險產(chǎn)品，以探索創(chuàng )新型團險產(chǎn)品由單位與員工“共付”的方式。
面對定位有別、保費增速放緩和賠付率上升的三重掣肘，團險市場(chǎng)如何為創(chuàng )新藥械圈出一塊空地？在接近1萬(wàn)億元的商業(yè)健康險市場(chǎng)，團險對于發(fā)展創(chuàng )新藥械有哪些獨特價(jià)值？
高賠付、低增速
籌資規模決定支付能力。隨著(zhù)“商保支持創(chuàng )新藥械”的信號日漸明確，創(chuàng )新藥企業(yè)開(kāi)始發(fā)現，市場(chǎng)規模相當于百萬(wàn)醫療險和惠民保綜合的團險市場(chǎng)，似乎還沒(méi)有被挖掘。
從商業(yè)健康險的保費結構來(lái)看，疾病險和醫療險占比相當，合計達到商業(yè)健康險九成規模。相較于定額給付型的重疾險，醫療險構成了近年來(lái)商保直接用來(lái)支付創(chuàng )新藥械的主體。
根據中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )相關(guān)數據統計，截至2023年，我國團險的年保費規模已超過(guò)1000億元，在商業(yè)醫療保險市場(chǎng)上占比近三成。
但在賠付上，根據中再壽險等機構發(fā)布的《中國創(chuàng )新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》，2024年，惠民保和百萬(wàn)醫療險貢獻了商保對創(chuàng )新藥械支付的近四成金額，支付規模合計約45億元，團險的貢獻額占比不到一成，10億元左右。截至目前，國內市場(chǎng)上幾乎從未出現過(guò)單獨涵蓋特藥責任（“特藥”即特殊藥品目錄，為商保公司風(fēng)控手段，通常納入治療重特大疾病需要使用的一些費用較高、療效確切的創(chuàng )新藥、原研藥和海外新藥等）或目錄的團險產(chǎn)品。
團險是除惠民保外，對于投保人健康限制最少的險種，覆蓋相當比例的帶病體人群，兼具“共濟”特征，“逆向選擇”風(fēng)險較小。隨著(zhù)門(mén)診慢特病病種目錄穩步擴大和“國談藥”單獨支付政策完善，近年來(lái)越來(lái)越多創(chuàng )新藥在門(mén)診使用，但個(gè)險產(chǎn)品卻鮮少涵蓋門(mén)診責任。
面對“帶病體”門(mén)診用藥的商保保障缺口，以及個(gè)險市場(chǎng)上創(chuàng )新藥械的銷(xiāo)售放量進(jìn)入平臺期，創(chuàng )新藥企逐漸將視線(xiàn)投向了團險。
與此同時(shí)，團險市場(chǎng)存在“二八法則”，也即20%大型企業(yè)客戶(hù)支付了80%的保費，這些團險所覆蓋的企業(yè)白領(lǐng)普遍健康意識強、支付能力好，對高值藥械、原研藥和創(chuàng )新療法的接受度高，他們高度契合藥械企業(yè)的銷(xiāo)售需求。
“但心有余而力不足?！卑缈笛芯孔稍?xún)部副總監張強長(cháng)期關(guān)注商保藥品目錄準入與團險市場(chǎng)，他對第一財經(jīng)表示，企業(yè)預算是整個(gè)團險市場(chǎng)最重要的影響方。受宏觀(guān)經(jīng)濟環(huán)境影響，近兩年，不少中小型企業(yè)，乃至一些國有企業(yè)，開(kāi)始縮減團險預算。
近年來(lái)，由于市場(chǎng)競爭和企業(yè)預算收緊等因素疊加影響，經(jīng)營(yíng)團體業(yè)務(wù)的保司面臨的賠付壓力巨大，但市場(chǎng)保費規模增速卻趨于放緩。在企業(yè)降本增效的背景下，中小企業(yè)投保意愿有所回落，而供給側產(chǎn)品“價(jià)值戰”趨勢則有所抬升。
“團險定價(jià)基于經(jīng)驗費率等因素，近年來(lái)，醫療費用支出的上漲導致團險的賠付和保費聯(lián)動(dòng)增長(cháng)。一些大型企業(yè)開(kāi)始在確保員工福利基本不變、維持原有預算的情況下，尋求保費更低的產(chǎn)品方案，這在某種程度上加劇供給側的價(jià)格競爭?！碧＝】惦U團險相關(guān)負責人在接受第一財經(jīng)采訪(fǎng)時(shí)提到，要想擺脫“內卷”，應聚焦市場(chǎng)增量。
根據張強團隊調研結果，2018~2023年間，團險保費規模的年復合增長(cháng)率在11％左右，遠低于“成長(cháng)期”的百萬(wàn)醫療險（40％）和惠民保（105％）。
市場(chǎng)增速放緩進(jìn)一步加劇團險運營(yíng)壓力。多名受訪(fǎng)保司人士表示，由于聚焦“小額高頻”的保障責任，即便是在早些年，團險賠付率也達到75％左右。2024年，醫療機構就診量的復蘇和企業(yè)員工健康意識的增強，導致團險賠付率明顯抬升，有些企業(yè)賠付率甚至上漲了20個(gè)百分點(diǎn)。今年，團險市場(chǎng)的平均賠付率預計有所回落，但可能仍然達到80％的區間。
“二次報銷(xiāo)型”團險改革勢在必行
“如果延續此前團險產(chǎn)品形態(tài)，高賠付率之下很難將創(chuàng )新藥的保障責任加進(jìn)去，但團險改革勢在必行?！蹦祥_(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任、金融學(xué)院養老與健康保障研究所所長(cháng)朱銘來(lái)說(shuō)。
朱銘來(lái)接受第一財經(jīng)采訪(fǎng)時(shí)，直接提出了團險面臨的問(wèn)題：長(cháng)期以來(lái)，團險產(chǎn)品為企業(yè)“全額埋單”且存在起付線(xiàn)低、“醫保二次報銷(xiāo)”等賠付特征，伴隨企業(yè)員工中亞健康和帶病群體增多，在各地門(mén)診醫?？刭M情況不一和商保難以對醫療行為進(jìn)行有效干預的背景下，員工可能會(huì )過(guò)于頻繁使用團險報銷(xiāo)額度去購買(mǎi)小病、慢病用藥或做相關(guān)檢驗檢查，進(jìn)而導致醫療費用濫用以及醫保和商保支付壓力的雙重增長(cháng)。
而從員工自身出發(fā)，朱銘來(lái)進(jìn)一步表示，在保額基本恒定的情況下，當保費支出集中在“小額醫療”上，員工一旦出現重大疾病，將難以通過(guò)團險獲得充分保障。
醫療戰略咨詢(xún)公司Latitude Health創(chuàng )始人趙衡也認為，長(cháng)期以來(lái)，在中國市場(chǎng)上，以大病保障為主的商業(yè)健康險產(chǎn)品，主要是基于個(gè)人自主選擇。企業(yè)團險更多是為雇員提供有限度的保障，以門(mén)診的二次報銷(xiāo)為主。但隨著(zhù)健康險市場(chǎng)進(jìn)入周期底部，由于個(gè)人的購買(mǎi)意愿和能力都明顯受限，個(gè)險已經(jīng)很難再獲得高增長(cháng)。雖然在降本增效的壓力下，企業(yè)的福利開(kāi)支也面臨收縮，但團險市場(chǎng)仍有穩定性。換言之，如果能基于團險的基本盤(pán)來(lái)做醫療保障的升級，比讓個(gè)人直接支付“要容易得多”。