當前，“按人頭付費”的醫保支付模式正在多地試點(diǎn)，以應對門(mén)診費用快速增長(cháng)的作門(mén)診也問(wèn)題。

對醫療機構和臨床行為有何影響？控費“醫學(xué)界”請教了多位專(zhuān)家。

撰文 | 郭雪梅、多地大動(dòng)文慧

醫?？刭M正從住院延伸至門(mén)診。醫保

從2026年1月1日起，作門(mén)診也廣東省將實(shí)施醫保新規：普通門(mén)診按人頭付費，控費并探索開(kāi)展門(mén)診特定病種支付方式改革等。多地大動(dòng)除廣東外，醫保多地亦在試點(diǎn)該支付方式。作門(mén)診也

顧名思義，控費門(mén)診按人頭付費是多地大動(dòng)指醫保根據簽約參保人的數量，按固定標準（人頭費）支付給醫療機構，醫保用于覆蓋這些簽約居民在一段時(shí)間內的作門(mén)診也普通門(mén)診基本醫療服務(wù)費用。

業(yè)內人士認為，這一舉措或更利于醫?？刭M。以廣東為例，《通知》明確了“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強總額預算管理。值得注意的是，廣東2024年醫保統籌基金當期結余403.48億元，比上年減少291.34億元。

在醫?；鹗罩胶饪傮w緊張的情況下，醫保資金從住院向門(mén)診拓展以應對門(mén)診費用快速增長(cháng)，將是大勢所趨。

文件截圖/圖源廣東省醫保局

醫保門(mén)診支付改革來(lái)了

門(mén)診按人頭付費并非新概念。

早在2003年，鎮江市、淮北市、安慶市等地就開(kāi)始探索“總額預算下門(mén)診按人頭付費改革”，但因多重因素未能有效落地。多年來(lái)，各地一直在逐步優(yōu)化。

2020年，我國先后發(fā)布多個(gè)文件，提出要完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制，明確對基層醫療服務(wù)可按人頭付費。此后，各地紛紛開(kāi)啟新階段的改革探索。

在該模式下，無(wú)論參保人實(shí)際看病次數、檢查項目或用藥多少，醫保支付給醫院的總金額基本固定。

例如，某醫療機構每年提供普通門(mén)診服務(wù)人數為1萬(wàn)人，當地醫保規定普通門(mén)診人頭費標準為100元，那醫保部門(mén)當年支付的費用就是100萬(wàn)元。

換句話(huà)說(shuō)，當醫保局年底“買(mǎi)單”時(shí)，如果醫院成本控制得當，可結余留用，反之則相當于“虧本”。不難看出，這有利于應對門(mén)診費用快速增長(cháng)的問(wèn)題，為醫?？刭M。

針對該支付方式的實(shí)施，廣東發(fā)布的《通知》提出了三方面的工作：科學(xué)確定付費標準、建立家庭醫生簽約服務(wù)相銜接機制、探索普通門(mén)診按就診人頭點(diǎn)數付費。

文件截圖/圖源廣東省醫保局

《通知》還強調，在確定付費標準方面，要向收治老年患者和兒童患者占比高的醫療機構傾斜，適當提高相應的普通門(mén)診年度按人頭付費標準；鼓勵有條件的地區在探索實(shí)施普通門(mén)診統籌基金總額預算下，按門(mén)診就診人頭點(diǎn)數付費。

廣東省醫保局介紹，該省目前已有17個(gè)市開(kāi)展了普通門(mén)診按人頭付費支付方式，其中珠海、東莞市探索將參保人劃分為若干個(gè)年齡分組，對于不同年齡分組實(shí)施不同的人頭付費標準。

值得注意的是，此次文件針對全省醫療機構的普通門(mén)診，也意味著(zhù)包括中醫門(mén)診在內。中醫門(mén)診“按人頭付費”將如何做？

今年2月，深圳市醫保局曾發(fā)文介紹基層門(mén)診統籌按人頭付費改革經(jīng)驗。其中提到，該市針對門(mén)診共濟保障實(shí)施后中醫門(mén)診費用出現異常增長(cháng)的問(wèn)題，綜合相關(guān)文件要求，制定中醫門(mén)診預收費規范。

此外，要求中醫治療項目單次收費一般不超過(guò)3次，慢性病治療可延長(cháng)至7次，確因病情需要的可適當增加收費次數并做好病情記錄，引導醫療機構因病施治、合理收費。

截圖自深圳市醫保局

一醫保部門(mén)專(zhuān)業(yè)人士告訴“醫學(xué)界”，廣東此前一直在推進(jìn)“門(mén)診按人頭付費”改革，這是基于當地老百姓習慣在基層醫療機構看病拿藥的就醫模式而開(kāi)展的探索。

“它有利于激發(fā)基層醫療機構的積極性，同時(shí)醫保支付方式的優(yōu)化也有助于規范醫療機構行為?！痹搶?zhuān)業(yè)人士說(shuō)。

對臨床有何影響？

以往，門(mén)診主流的支付方式是“按項目付費”，即醫保機構根據患者的檢查次數、開(kāi)藥劑量等向醫療機構門(mén)診醫療支付費用。

在這一支付方式下，部分醫院為了增加收入，可能會(huì )多開(kāi)檢查、多開(kāi)藥，出現過(guò)度醫療等情形。

《中國醫療保險》公眾號8月19日文章介紹，過(guò)去醫保按項目數量結算，直接誘發(fā)“大處方”“濫檢查”，推高醫?；鹬С?，且普通門(mén)診基金的實(shí)際運行情況并不理想。

業(yè)內也有觀(guān)點(diǎn)認為，我國此前推行的DRG改革雖在住院端成效顯著(zhù)，卻使部分醫院門(mén)診的醫?；鹬С鲈鲩L(cháng)率有所提高，針對門(mén)診支付方式的改革亟需得到關(guān)注。

以金華市為例，《中國管理雜志》今年4月發(fā)表的一篇論文介紹，2016年試點(diǎn)實(shí)施DRG付費改革后，金華市出現門(mén)診次均費用的明顯增長(cháng)，其深層原因在于住院費用轉移至門(mén)診。

“門(mén)診按人頭付費”能解決這些問(wèn)題嗎？

上海創(chuàng )奇健康發(fā)展研究院執行院長(cháng)、上海財經(jīng)大學(xué)教授俞衛告訴“醫學(xué)界”，該模式將醫?；鸬闹Ц杜c患者的就診人次掛鉤，醫療機構的收入不再依賴(lài)于過(guò)度開(kāi)藥或檢查，而是通過(guò)提高醫療服務(wù)質(zhì)量和效率來(lái)吸引更多的患者。

不過(guò)，他也指出，該模式存在兩類(lèi)潛在問(wèn)題：推諉復雜或者嚴重病情患者、醫療服務(wù)不足。

當醫保按平均值支付打包費用時(shí)，醫療機構可能傾向于選擇醫療費用低于平均值的患者；同時(shí)，醫療機構還可能為節省成本選擇更便宜的治療方案，省略一些必要檢查，影響患者就醫質(zhì)量。

但俞衛認為，門(mén)診服務(wù)中出現挑揀患者的可能性較小，因為醫院不能輕易拒絕門(mén)診患者，而住院服務(wù)可通過(guò)床位滿(mǎn)員等理由拒絕。相比之下，門(mén)診服務(wù)中更容易出現醫療服務(wù)不足的問(wèn)題。

“解決該模式下可能出現的問(wèn)題，關(guān)鍵在于醫保部門(mén)是否有完善的監管系統，以及醫療機構是否有相應的管理水平?！庇嵝l說(shuō)。

值得注意的是，在醫療機構中，醫生的績(jì)效考核通常與門(mén)診量等數據密切相關(guān)。然而，在“門(mén)診按人頭付費”模式下，醫生的收入可能不再單純依賴(lài)于門(mén)診量的增加，而是與醫?；鸬暮侠硎褂煤统杀究刂茠煦^。

俞衛強調，在這種模式下，如何制定合理的制度，提高醫務(wù)人員節省醫?；鸬姆e極性，促使他們通過(guò)提供更高效、更合理的醫療服務(wù)來(lái)控制成本，也是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

會(huì )進(jìn)一步推廣嗎？

除廣東外，浙江金華、北京、天津等地近年來(lái)均進(jìn)行了“門(mén)診按人頭付費”的相關(guān)改革。

金華市針對普通門(mén)診、慢性病種門(mén)診和特殊病種門(mén)診分別制定“人頭包干+APG分組”支付模式；北京在糖尿病、高血壓等病種試點(diǎn)按人頭付費；天津市濱海新區則在家庭醫生簽約的門(mén)診、門(mén)特醫療費用實(shí)施按人頭總額付費。

截止目前，“門(mén)診按人頭付費”模式主要集中在特殊病和慢性病門(mén)診、家庭醫生簽約門(mén)診服務(wù)等方面。俞衛告訴“醫學(xué)界”，按人頭付費目前各地實(shí)施方式有所不同，主要分為兩種。

一是針對特定疾病進(jìn)行打包，比如慢性病，患者可在指定醫療機構接受連續管理；二是針對醫共體的健康管理服務(wù)進(jìn)行打包，其中包括家庭醫生簽約門(mén)診服務(wù)。

俞衛進(jìn)一步解釋?zhuān)囟膊　按虬笔且驗椴糠旨膊‰y以在掛號時(shí)估算費用，故目前僅少數特定疾病可行，其他疾病節省資源優(yōu)勢不明顯；醫共體的健康管理服務(wù)“打包”則因這類(lèi)服務(wù)基本可在醫共體內完成，人員流動(dòng)少，為醫保支付提供了明確的邊界，便于成本控制。

他同時(shí)指出，“門(mén)診按人頭付費”不一定適合所有地區，開(kāi)展相應的試點(diǎn)通常要有一定的改革基礎。

以廣東為例，廣東基層醫療機構運營(yíng)的模式是“一類(lèi)機構、二類(lèi)管理”，即基層醫療衛生機構在財政保障上享受公益一類(lèi)事業(yè)單位的待遇，同時(shí)在管理上按照公益二類(lèi)事業(yè)單位的方式進(jìn)行管理。

其優(yōu)勢是鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心的醫療服務(wù)收入不實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”，允許盈余用于獎勵性績(jì)效工資，激勵醫務(wù)人員，這種模式與“門(mén)診按人頭付費”改革思路契合，但國內其他地區大多不具備這樣的基礎。

俞衛還舉例，浙江金華探索的“人頭包干+APG分組”支付模式雖然成效明顯，但對醫療機構管理水平要求較高，是否值得其他地區學(xué)習，還需因地制宜地進(jìn)行考量。

對外經(jīng)濟貿易大學(xué)保險學(xué)院教授、國家醫保局DRG/DIP支付專(zhuān)家于保榮近期在接受“央視網(wǎng)”采訪(fǎng)時(shí)也介紹，該模式推行難點(diǎn)之一在于，目前我國異地就醫普遍、三級醫院患者來(lái)源不固定，使人頭難以綁定。

“二級以上醫院尤其是三甲醫院角色定位模糊，若簡(jiǎn)單納入人頭付費，可能因其專(zhuān)科復雜度高、病例組合指數（CMI）高而導致控費目標失效?！庇诒s說(shuō)。

知名醫改專(zhuān)家徐毓才則認為，目前各地門(mén)診按人頭付費只集中在家庭醫生簽約服務(wù)、門(mén)診特殊慢性病等方面，主要是考慮到監管難度。

“按照醫?；稹矟举|(zhì)，實(shí)際上未來(lái)門(mén)診醫?；鹂偭繒?huì )越來(lái)越少。因此，推廣該模式的范圍不是‘能不能’的問(wèn)題，而是‘有沒(méi)有必要’的問(wèn)題?！毙熵共耪f(shuō)。

參考文獻：

[1]譚華偉,張培林,皮星,等.我國總額預算下門(mén)診按人頭付費的模式演變、關(guān)鍵問(wèn)題及路徑優(yōu)化[J].中國衛生經(jīng)濟,2021,40(12):20-25.

[2]于淼,妥宏武,楊燕綏,等.金華市門(mén)診APG點(diǎn)數法付費組合政策探析[J].中國醫療保險,2024,(10):68-77.DOI:10.19546/j.issn.1674-3830.2024.10.010

[3]顧梅,趙寧,李進(jìn),等.我國門(mén)診醫保支付方式改革的實(shí)踐探索和啟示[J].中國醫院管理,2025,45(04):30-34.

[4]中國醫療保險.門(mén)診醫保支付方式改革的現狀與未來(lái).https://mp.weixin.qq.com/s/w5Yh9FGidRnMk4JciPavNg

[5]多地試行門(mén)診按人頭付費，普通人就醫會(huì )受哪些影響？.https://mp.weixin.qq.com/s/pne0apWf2IdHIY8OYbbSUA

[6]深圳基層門(mén)診統籌按人頭付費改革 以醫保精細化管理助推分級診療體系建設https://hsa.gd.gov.cn/zwdt/gddt/content/post_4663931.html

[7]中國醫療保險，住院已經(jīng)有DRG了，那門(mén)診按人頭付費要怎么做？https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20200930/content-1150167.html

[8]改革丨“按人頭收費”是什么收法？看病也能“明碼標價(jià)”https://www.163.com/dy/article/D6P3RSHB05149TGD.html