10月的醫院院北京小湯山醫院秋意正濃。4個(gè)月前，讓出人該35歲的慢性徐倩在車(chē)輪下死里逃生。她沒(méi)有想到，病病這個(gè)秋天自己還能有機會(huì )坐著(zhù)輪椅，去里在湖邊看蘆花柳影、康復聽(tīng)蟲(chóng)鳥(niǎo)鳴唱，醫院院內心感受到了久違的讓出人該平靜，仿佛人生重新活了一回。慢性

北京小湯山醫院秋景 記者楊瑞攝

今年6月17日下午，徐倩遭遇了一場(chǎng)車(chē)禍。去里手術(shù)一周后，康復徐倩達到出院標準，醫院院醫生跟她強調術(shù)后康復至關(guān)重要。讓出人該“我才三十多歲，慢性既然活下來(lái)了，就必須站起來(lái)，能自理、能工作?！比欢g(shù)后她無(wú)法翻身，身上仍留有引流管和未拆紗布，需每日換藥清創(chuàng )，家里達不到護理要求，康復醫院成為必然選擇。

在護士站，她拿到一份與北京積水潭醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“積水潭醫院”）合作的康復機構名單。因環(huán)境優(yōu)美且離家較近，北京小湯山醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“小湯山醫院”）成為她的首選，在這里開(kāi)始了長(cháng)達半年的康復訓練。

受訪(fǎng)者供圖

然而，并非所有患者都能順利找到康復機構。數據顯示，我國失能失智老人約4500萬(wàn)，慢性病患者超3億，殘疾人康復需求達8500萬(wàn)。與此形成反差的是，康復醫療資源嚴重不足：每10萬(wàn)人僅配備3.57名康復治療師，與國際標準要求的每10萬(wàn)人口擁有50名康復治療師相差超過(guò)10倍；康復床位占比僅2.47%。

大醫院床位緊張、家庭護理能力有限、社區康復資源匱乏，導致患者在急性期治療后常陷入“無(wú)處可去”的困境，不僅影響其生活質(zhì)量，也加劇了綜合三甲醫院的床位周轉壓力。

在此背景下，小湯山醫院，即小湯山康復醫院，先后與北京天壇醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“天壇醫院”）、積水潭醫院等大型綜合醫院合作成立康復中心，通過(guò)雙向轉診機制為患者提供連續性康復服務(wù)，成為醫療資源優(yōu)化配置的探索典型。這一模式如何運作？其成效與挑戰何在？

徐倩正在進(jìn)行康復訓練 受訪(fǎng)者供圖

“無(wú)縫銜接”的轉診

母親離世后，讓李虹稍感寬慰的是，母親在生命最后階段“過(guò)得還算安心”。

2023年年初，李虹母親的間質(zhì)性肺炎進(jìn)入終末期，無(wú)法自主呼吸，時(shí)刻依賴(lài)醫用呼吸機支撐。在北京海淀某三甲醫院住院15天后，醫生以“當前已無(wú)更多治療可開(kāi)展，二級醫院條件更合適”為由建議轉院。此前，母親已6次輾轉北京多家大型三甲醫院，因為無(wú)法做更多有效治療，每次住院約15天便需出院。

這次，院方協(xié)助聯(lián)系了一家民營(yíng)二級中醫醫院，并通過(guò)救護車(chē)將母親轉了過(guò)去。在這里，母親未再被要求轉院，安穩住了兩個(gè)月直至臨終?！翱祻歪t院條件不錯，基礎醫療設備齊全，醫護人員也專(zhuān)業(yè)?！崩詈缁貞?。

車(chē)禍術(shù)后的徐倩同樣感受到了轉診的便利。7月10日，她經(jīng)120救護車(chē)從積水潭醫院轉至小湯山醫院。床位協(xié)調、入院手續、病歷流轉均無(wú)需她操心，“來(lái)了之后直接辦入院就行，醫生對我的病情也都了解過(guò)了?！?/p>

徐倩正在進(jìn)行康復訓練 受訪(fǎng)者供圖

記者見(jiàn)到徐倩時(shí)，她剛剛結束了一天的康復訓練。如今她每天接受兩次、每次一小時(shí)的康復治療，包括電療和器械訓練。曾經(jīng)臥床不起的她，現在已經(jīng)可以緩慢行走，無(wú)法活動(dòng)的雙手已經(jīng)可以抬放自如。

徐倩對康復中心的協(xié)作機制頗為滿(mǎn)意?！胺e水潭醫院的主任醫師每周來(lái)查房三四次，不需要我準備病歷，醫生來(lái)之前已經(jīng)掌握病情?！睋榻B，積水潭醫院的醫生會(huì )看一遍最新的檢查結果，與小湯山醫院的醫生共同制定康復計劃。每周兩次回積水潭醫院復查時(shí)，醫生也允許她直接加號就診。

天壇小湯山康復中心的運作模式與此類(lèi)似。小湯山醫院神經(jīng)康復科主任醫師談曉牧介紹，作為國家神經(jīng)疾病醫學(xué)中心，天壇醫院接收大量中樞神經(jīng)系統損傷患者，如腦梗塞、腦出血、腦腫瘤術(shù)后等，這類(lèi)患者常出現肢體活動(dòng)受限、吞咽困難、失語(yǔ)等功能障礙，術(shù)后或急性期后半年內的“黃金恢復期”干預效果最佳。

天壇小湯山康復中心 記者楊瑞攝

患者在天壇醫院完成急性期治療后，可直接經(jīng)救護車(chē)轉至小湯山醫院神經(jīng)康復中心?！盎颊呷朐汉?，首先會(huì )接受全面評估，包括關(guān)節活動(dòng)度、肌力、平衡能力及認知功能等等，醫生根據評估結果制定康復方案，由治療師負責執行?！鄙窠?jīng)康復科主任助理徐浩明表示。

據她介紹，患者每日康復時(shí)間約2小時(shí)，項目涵蓋電刺激、物理治療、作業(yè)治療、中醫針灸、水療等等。每周期康復治療通常為25-30天左右，多數患者能有明顯功能改善。

醫聯(lián)體模式下的“各取所需”

“綜合醫院+康復醫院”的合作模式并非新事物。

小湯山醫院黨委委員、副院長(cháng)王莉見(jiàn)證了康復中心從無(wú)到有的過(guò)程。她指出，這一模式得益于市衛生健康委、市醫管中心的統籌部署。政策明確小湯山醫院以康復為特色發(fā)展方向，與大型綜合醫院構建“緊密型醫聯(lián)體”，實(shí)現差異化互補。

自2017年起，國務(wù)院、國家衛健委、北京市醫管中心等多部門(mén)發(fā)文推動(dòng)“緊密型醫聯(lián)體”建設。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是把一家大醫院和它周邊幾家小醫院/社區衛生院，像“總公司”和“分公司”一樣緊密地組合起來(lái)，統一管理，資源共享，分工協(xié)作。醫聯(lián)體內實(shí)行“雙向轉診”：小機構首診，疑難重癥轉至上級醫院；急性期治療后，再回基層康復。

天壇小湯山康復中心 記者楊瑞攝

如此一來(lái)，專(zhuān)家“下沉”了、病情信息能共享、家門(mén)口就能看病開(kāi)藥、基層醫護人員水平提高了，最終目的是實(shí)現“小病在社區，大病去醫院，康復回社區”的理想狀態(tài)。截至2023年底，全國共組建各種形式“醫聯(lián)體”1.8萬(wàn)余個(gè)，全國雙向轉診人次數達到3032.17萬(wàn)，較2022年增長(cháng)9.7%。

然而現實(shí)中，據南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、衛生政策與管理研究中心主任顧海觀(guān)察，因利益沖突、財務(wù)沖突、機制缺陷等因素，部分醫聯(lián)體合作松散，僅停留在“上級專(zhuān)家下來(lái)坐坐門(mén)診”的層面，檢查結果、病歷處方等信息仍未實(shí)現互聯(lián)互通，“雙向轉診”通道也不暢通。

記者走訪(fǎng)北京市朝陽(yáng)區多家社區醫院發(fā)現，多數機構無(wú)法調取患者在二三級醫院的診療信息，需患者自行攜帶紙質(zhì)病歷；也無(wú)法直接將患者轉診至大型醫院?！拔覀儝烊揍t院的號和患者自己掛號是一樣的，沒(méi)有優(yōu)先權”，一工作人員坦言。

在小湯山醫院，“緊密型醫聯(lián)體”得到了有效落實(shí)。除神經(jīng)與骨科康復外，還通過(guò)與北京兒童醫院、安貞醫院和北京中醫醫院合作，拓展兒童康復、心肺康復、中西醫結合康復等服務(wù)，醫院平均床位使用率從60%提升至90%。

北京兒童醫院小湯山診療中心

據小湯山醫院運動(dòng)康復科副主任（主持工作）何件根介紹，除轉診無(wú)縫銜接外，醫院在質(zhì)量管理上實(shí)行“兩院一科”模式：積水潭醫院專(zhuān)家每周定期參與查房與會(huì )診；康復治療師每月輪換駐點(diǎn)，確保服務(wù)同質(zhì)化，包括統一藥品目錄與治療規范。

合作還延伸至科研教學(xué)領(lǐng)域。何件根表示，小湯山治療師會(huì )輪流前往積水潭醫院進(jìn)行為期六個(gè)月的培訓；雙方還會(huì )定期聯(lián)合舉辦學(xué)術(shù)會(huì )議和文獻學(xué)習活動(dòng)，包括每周一次的專(zhuān)題學(xué)習和線(xiàn)上病例討論等等。

“各取所需是合作成功的關(guān)鍵?！?/strong>王莉認為，大醫院需術(shù)后康復出口，小湯山醫院則需外科技術(shù)支撐以強化康復品牌。

數據顯示，北京市康復床位供給嚴重失衡，現有資源遠不能滿(mǎn)足神經(jīng)疾病、骨科術(shù)后等患者需求。以腦卒中為例，康復床位缺口約4000張。民營(yíng)康復機構雖存在，但部分機構的醫療質(zhì)量和安全管理難以保障。因此，政府主導的醫聯(lián)體模式成為破題關(guān)鍵。

“領(lǐng)導重視與支持同樣重要，”何件根補充，“這直接影響政策落地與醫護人員積極性?！毙结t院對派駐醫師給予大力后勤保障，包括提供宿舍等等，消除其后顧之憂(yōu)。

基層康復如何“接得住”？

隨著(zhù)康復醫療需求日益增長(cháng)，“綜合醫院+康復醫院”這一創(chuàng )新模式在實(shí)踐過(guò)程中也面臨著(zhù)發(fā)展瓶頸。

最直接的問(wèn)題便是床位資源不足。小湯山醫院作為區域康復樞紐，目前擁有不到400張床位，依然無(wú)法滿(mǎn)足日益增長(cháng)的康復需求。

此外，盡管康復中心與綜合醫院已實(shí)現檢查檢驗資料共享，但手術(shù)記錄等關(guān)鍵信息仍無(wú)法實(shí)時(shí)獲取。按規定，患者病歷需出院后7個(gè)工作日方可復印，因此康復中心往往無(wú)法及時(shí)了解手術(shù)細節，只能依靠人工查詢(xún)。若醫生繁忙或缺乏意愿，信息獲取便可能會(huì )延遲。

北京兒童醫院小湯山診療中心

雙向轉診中，醫生溝通的及時(shí)性也是一大挑戰。主治醫生因手術(shù)繁忙或群消息過(guò)多，往往難以及時(shí)響應康復中心的咨詢(xún)。而且轉診患者可能經(jīng)歷多名醫生交接，原主治醫生不一定負責后續跟進(jìn)，可能需多次周轉才能找到最初的手術(shù)醫生。

更深層的問(wèn)題在于隱私保護與流程規范?，F有醫生們交流多依賴(lài)微信等社交媒體工具，不符合醫療信息安全要求，而正式申請需經(jīng)OA系統層層審批，流程冗長(cháng)。這種信息壁壘影響了康復治療的連續性與精準性。

談曉牧建議從機制與技術(shù)層面雙管齊下：一方面完善醫醫溝通機制，建立標準化信息查詢(xún)與反饋流程，明確響應時(shí)限，減少信息周轉環(huán)節；另一方面，亟需構建符合醫療安全標準的專(zhuān)用平臺，支持手術(shù)記錄、影像資料等關(guān)鍵信息的實(shí)時(shí)加密傳輸，提升雙向轉診的協(xié)同效率。

何件根從事康復工作已有近20年，相比于合作技術(shù)性問(wèn)題，他更關(guān)注整個(gè)康復行業(yè)的系統性問(wèn)題。根據醫保政策規定，公立康復醫院的住院周期多為3-4周，之后患者需轉向社區或居家康復。然而，多數社區醫院未設獨立康復科，相關(guān)服務(wù)多掛靠中醫科，僅能開(kāi)展針灸、推拿等基礎項目，缺乏現代設備與專(zhuān)業(yè)場(chǎng)地。

人才短缺問(wèn)題更為嚴峻?？祻涂浦魅味嘤蓛瓤?、外科或中醫科醫生轉崗，科班出身的康復醫師稀缺。同時(shí)，康復科收入在醫院內處于較低水平，科室薪酬吸引力不足；加之執業(yè)門(mén)檻不足，非康復專(zhuān)業(yè)醫生也可以直接從事康復工作，進(jìn)一步加劇了人才流失。

而患者對基層康復信任度低，形成了惡性循環(huán)。何件根觀(guān)察發(fā)現，患者普遍認為社區醫院水平有限，更傾向于前往三甲醫院，導致基層資源閑置而大醫院擁堵，且去基層醫院多傾向于開(kāi)藥或中醫理療，而非操作性康復。

針對人才缺口，何件根建議從課程設置、實(shí)習安排、專(zhuān)業(yè)劃分、進(jìn)修教育等多角度加強培養，“目前醫學(xué)本科教育中康復醫學(xué)課程較少，康復醫學(xué)還屬于年輕學(xué)科”；其他專(zhuān)業(yè)轉崗或跨專(zhuān)業(yè)從事康復醫療，建議進(jìn)行專(zhuān)科化轉崗培訓，建立康復醫療的準入門(mén)檻。

“搭建學(xué)科梯隊需要5-10年，硬件跟上容易，最難的是人才建設與患者信任?！焙渭偨Y道。

（應受訪(fǎng)者要求，徐倩、李虹為化名；圖片來(lái)源：視覺(jué)中國）