誰(shuí)來(lái)承接

　　商保創(chuàng )新藥目錄的商保商后落地實(shí)行，需要醫保局、創(chuàng )新成協(xié)創(chuàng )新藥企、藥目藥入院保司的錄完共同參與，藥企與醫保部門(mén)的下打通核心關(guān)注點(diǎn)在于“承諾折扣”；商保與醫保部門(mén)的核心關(guān)注點(diǎn)在于“為什么要參與”。

　　后續到底誰(shuí)來(lái)承接這個(gè)目錄？步承如果單靠“惠民?！眮?lái)承接商保創(chuàng )新藥品目錄，仍很難行得通。接何

　　“惠民保對創(chuàng )新藥的商保商后賠付比例低?；菝癖τ卺t保目錄內藥品平均賠付比例約70%，創(chuàng )新成協(xié)創(chuàng )新對于醫保目錄外藥品平均賠付比例約45%。藥目藥入院惠民?；I資體量較小，錄完2023年總籌資金額僅有190億元，下打通且增速逐漸放緩。步承”李偉認為，接何惠民保具有“準社?！睂傩?，商保商后對帶病體及高齡人群實(shí)施無(wú)差別承保，均一費率定價(jià)，年保費一般在200元以下。短期內，惠民保通過(guò)低門(mén)檻可以擴大覆蓋面。但從長(cháng)期來(lái)看，如果承接“商保創(chuàng )新藥目錄”，有可能形成“保障提升-保費上漲-退保加劇”這樣的死亡螺旋。

　　在李偉看來(lái)，創(chuàng )新藥多元支付需要創(chuàng )新商保產(chǎn)品，一方面要堅持“普惠”定位，完善現有惠民保；二是要探索團險、長(cháng)期醫療險。

　　如何做大商保規模，是當前較為迫切的問(wèn)題。

　　平安健康險政府業(yè)務(wù)部總經(jīng)理黃芹芹表示，現在商保盤(pán)子小，還支撐不了大家很高的期望。有了商保創(chuàng )新藥目錄后，并不意味著(zhù)商保的業(yè)務(wù)規?？梢粤⒓磾U大，參保人在健康狀態(tài)的時(shí)候，對于商保目錄內的藥品是缺乏概念的。當前，擴大商保規模，發(fā)展團險是一個(gè)值得探討的路徑，團險的籌資效率更高。

　　我國的商業(yè)健康險市場(chǎng)，包括疾病險在內的個(gè)人健康險市場(chǎng)占比近70%。根據美國市場(chǎng)國家健康基礎數據庫的統計數據，商業(yè)醫療健康險支付30%的衛生費用，團體保險占商業(yè)醫療保險的85%，個(gè)人保險僅占15%。

　　“企業(yè)面向全體員工團險，具有社會(huì )風(fēng)險共濟的屬性，風(fēng)險針對一群人，而不是一個(gè)人?！崩顐フf(shuō)。

　　入院“最后一公里”待打通

　　進(jìn)入商保創(chuàng )新藥目錄的創(chuàng )新藥，最后的推廣使用要落實(shí)在醫院端，該目錄一旦落地實(shí)施后，如何破解創(chuàng )新藥進(jìn)院難題呢？

　　雖然《支持創(chuàng )新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》對創(chuàng )新藥給予了“三除外”（即商保創(chuàng )新藥目錄內藥品，不被納入基本醫保自費率指標、不被納入集采中選品種監測，相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內的創(chuàng )新藥應用病例可不被納入按病種付費范圍）的政策，但是在執行過(guò)程中還面臨一些現實(shí)困難。

　　“目前的核心醫療服務(wù)場(chǎng)景包括商保去對接的，也是基本醫保+公立醫院的場(chǎng)景，如果這個(gè)時(shí)候院內沒(méi)有創(chuàng )新藥怎么辦？這是商保創(chuàng )新藥目錄落地過(guò)程中需要考慮的一個(gè)問(wèn)題，這其實(shí)也是國家醫保談判藥物一直在解決的問(wèn)題，國家醫保談判藥物進(jìn)院的模式是否適用于商保創(chuàng )新藥目錄？”李偉說(shuō)。

　　當前，商業(yè)醫療險的支付便捷性有待提高。

　　李偉認為，如果說(shuō)醫院、商保、醫保能夠協(xié)同，其實(shí)最好的方法是實(shí)現直賠，即患者在結算窗口的時(shí)候，把自己需要付的錢(qián)，去掉醫保、商保支付的資金，最后直接給到醫療機構。

　　“日后商保創(chuàng )新藥目錄藥品進(jìn)來(lái)以后，走到醫療機構這里，如何對患者進(jìn)行識別、數據推送和一站式結算，目前還是有難度?！眹倚l生健康委衛生發(fā)展研究中心研究員郭武棟對第一財經(jīng)記者表示，目前仍要建立醫保與商保政策協(xié)同會(huì )商機制，聯(lián)合制定配套政策，推進(jìn)結算一體化，打破數據壁壘，要建立數據共享機制，打通數據對接通道，規范數據安全管理。

　　中國醫藥創(chuàng )新促進(jìn)會(huì )資深會(huì )長(cháng)、首席專(zhuān)家宋瑞霖表示，僅以惠民保為代表的地域和戶(hù)籍為邊界的商保模式難以支撐創(chuàng )新藥支付。真正的商保應以市場(chǎng)化為導向，建立直賠機制與獨立藥品目錄，并通過(guò)稅收抵扣與企業(yè)激勵政策提高參保率。醫保關(guān)注民生兜底，商保承擔市場(chǎng)分層，二者共同構建多層次、可持續的支付體系。

(責任編輯：休閑)