內外勾結，串換藥品倒賣(mài)醫保藥

根據本次通報的藥店醫保結果顯示：2025年4月，海南省三亞市醫保局通過(guò)大數據篩查線(xiàn)索，騙保頻對北京同仁堂?？谒幍暧邢挢熑喂救齺喎止?、重點(diǎn)三亞新風(fēng)街店兩家藥店進(jìn)行執法檢查。打擊其中發(fā)現：這兩家藥店、套刷中介公司和參保人員暗中勾結，個(gè)賬形成利益鏈條，串換藥品有組織地利用職工醫保個(gè)人賬戶(hù)購買(mǎi)高價(jià)中藥后轉賣(mài)套現，藥店醫保從中謀取非法利益。騙保頻這兩家店的重點(diǎn)交易對象大多是異地參保人員，涉及金額高達330余萬(wàn)元。打擊

三亞是套刷旅游城市，常年有外地人旅居于此，個(gè)賬類(lèi)似騙保事件屢見(jiàn)不鮮。串換藥品早在2018年，央視財經(jīng)頻道《經(jīng)濟半小時(shí)》就曾暗訪(fǎng)報道：三亞市部分藥店可以刷醫保買(mǎi)床單被罩、鍋碗瓢盆等生活用品。當時(shí)涉事的多家藥店多為一心堂旗下連鎖門(mén)店。

國家醫保局成立后，打擊騙保力度很大，在藥店刷醫?？ㄙI(mǎi)日用品的現象已經(jīng)很少見(jiàn)了，但開(kāi)藥轉賣(mài)等現象開(kāi)始抬頭。三亞連續多年組織宣傳和整治，甚至開(kāi)出最高10萬(wàn)元的舉報獎勵條件，仍無(wú)法杜絕類(lèi)似事情發(fā)生。

針對此次查出的幾家涉事藥店，三亞市醫保服務(wù)中心根據相關(guān)規定，解除它們的醫保服務(wù)協(xié)議，并對涉事藥店主要負責人、藥師等作出相應處罰。

如果說(shuō)海南案例的曝光，是得益于針對零售藥店與中介內外勾結的監管，那么紹興案例則是針對內部員工個(gè)人的醫保監管。2025年3月，浙江省紹興市醫保局開(kāi)展專(zhuān)項檢查時(shí)發(fā)現，嵊州市永樂(lè )堂大藥房藥師郭某紅將保健品串換成醫保藥品結算64次，騙取醫?；鹬С?498.44元。

郭某紅在這家藥店的同事，包括藥師俞某英、屠某英、營(yíng)業(yè)員茹某莉等，都涉嫌多次將保健品串換成醫保藥品結算，共騙取醫?；?214.8元。更嚴重的是，在執法過(guò)程中，個(gè)別人員對抗調查，拒不承認相關(guān)事實(shí)，性質(zhì)惡劣。

最終，永樂(lè )堂大藥房不僅要全額退回騙保所得，還要接受2倍罰款6429.6元，同時(shí)解除醫保服務(wù)協(xié)議。對該藥店的主要負責人郭某紅、俞某英、屠某英處以各記10分，暫停醫保支付資格4個(gè)月的處罰。

隨著(zhù)《定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)人員醫保支付資格管理實(shí)施細則》今年在全國各地落地實(shí)施，今后無(wú)論是有組織地內外勾結，還是員工個(gè)人的違規行為，對于醫生、藥師、護士的責任精準落實(shí)到個(gè)人，從根源上減少醫?；疬`法違規使用現象。

嚴厲打擊藥品串換

藥店還有一種騙保方法，就是偽造處方、串換藥品。前述國家醫保局《通報》顯示：2025年5月，江西省贛州市醫保局對康佰家?？荡笏幏咳f(wàn)達廣場(chǎng)店和呈祥大藥房展開(kāi)突擊檢查，發(fā)現其長(cháng)期存在偽造處方、將保健品串換成醫保目錄內藥品等行為。

兩家藥店涉案金額不算大，合計2.77萬(wàn)元，但性質(zhì)十分惡劣，已反映出部分中小藥店在利潤壓力下，將“串換藥品”視為“常規操作”。最終，醫保部門(mén)責令其全額退回騙保資金并疊加罰款，解除醫保服務(wù)協(xié)議，同時(shí)實(shí)行全國聯(lián)網(wǎng)對主要負責人進(jìn)行相應處罰。

事實(shí)上，“藥品串換”在零售藥店并非偶發(fā)。本次通報指出：某位網(wǎng)友在湖南省婁底市11家老百姓大藥房門(mén)店，嘗試用親屬醫保碼購買(mǎi)保健品。結果6家門(mén)店在未核實(shí)持卡人身份的情況下，直接將保健品串換為醫保藥品完成結算。對此，湖南省婁底市醫保局已作出相應處罰。

近年來(lái)，由于分布廣泛，交易金額有限，零售藥店始終處于醫保監管的盲區，導致欺詐騙保的違規行為屢禁不止。不過(guò)，隨著(zhù)智能監控、人臉識別、藥品追溯等技術(shù)手段的深度應用不斷完善，今后將有更多定點(diǎn)醫藥機構的員工個(gè)人被納入監管。

毫無(wú)疑問(wèn)，醫?；鹗菑V大參保人的“救命錢(qián)”，絲毫不容侵犯。本次通報案例既是對行業(yè)敲響了警鐘，也讓更多的從業(yè)者引以為戒。曾有專(zhuān)家向健識局表示：過(guò)去對機構進(jìn)行處罰，今后直接責任到人，讓每個(gè)人真正為違法違規行為買(mǎi)單。同時(shí)，全國信息聯(lián)動(dòng)形成“教育-懲戒-震懾”一體的閉環(huán)管理機制。

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